Ректору БУ ДПО РА «ИПКиППРО РА»
С. Н. Сафроновой 
от___________________________________________  
                                  ФИО педагогического работника 
_________________________________________________
место работы _________________________________
_____________________________________________ 
занимаемая должность_________________________
_____________________________________________
контактные  данные:
адрес проживания: ____________________________ ____________________________________________
мобильный  телефон __________________________
электронная почта ____________________________
СНИЛС:_____________________________________ 

                                              Заявление.
                                                
1. Прошу Вас зачислить меня на курсы повышения квалификации по теме:  _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
с ___________________по______________________20____ г.
наименование курсов, срок обучения
                                                                 
 2. В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Бюджетному учреждению дополнительного профессионального образования Республики Алтай "Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки работников образования Республики Алтай", расположенного по адресу 649000 г. Горно-Алтайск, ул. Социалистическая, д. 24/1, на обработку моих персональных данных (ФИО; год, месяц, дата и место рождения, СНИЛС, а также иных данных, содержащихся в моем документе об удостоверении личности; данных о моем месте жительстве, мой почтовый адрес и  телефон; данных о настоящем и предыдущих местах работ; сведений об образовании, наличии специальных знаний или подготовки; данных о моей специальности и должности) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, в целях организации и проведения дополнительного профессионального обучения/ переподготовки.
       С «Положением о порядке обработки и защите персональных данных работников и слушателей БУ ДПО РА «ИПКиППРО РА» ознакомлен (а).
      Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. В случае изменения моих персональных данных обязуюсь предоставить уточненные данные. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

«____»__________202__г.                                             Подпись______________